姓 名

身份证号

成人高等教育考生号

（高等自学考试准考证号）

学 号

（自考生学号与准考证号相同）

毕业学校

所学专业

学习形式

入学年月

毕业年月

是否获得过本科学士学位

获得学位考试合格证书时间

英 语： 年 月

计算机： 年 月

政治面貌

联系电话

申请日期